Obsah článku
Chirurgovia v nemocnici operovali pacientku s vážnym ochorením dolnej končatiny – amputovať mali tú chorú. Namiesto toho odstránili zdravú nohu. Keď sa omyl odhalil a pristúpili k oprave, žena nakoniec prišla o obe nohy. Tento prípad patrí k najtragickejším medicínskym zlyhaniam, aké môžu na operačnej sále nastať.
Čo sa v nemocnici skutočne stalo
Pacientka nastúpila na plánovanú operáciu, pri ktorej mala byť amputovaná poškodená noha. Na operačnej sále však tím urobil zásadnú chybu pri identifikácii končatiny – a operatéri odstránili tú, ktorá bola zdravá. Ide o typ omylu, ktorý medicína označuje ako „wrong-site surgery“, čiže zákrok vykonaný na nesprávnom mieste tela.
Po tom, čo sa chyba odhalila, bolo nevyhnutné pristúpiť k ďalšiemu chirurgickému výkonu – tentokrát na pôvodne postihnutej nohe. Zdravotný stav pacientky bol v tom momente už natoľko kompromitovaný, že ani druhá operácia nepriniesla záchranu končatiny. Žena tak zostala bez oboch nôh.
Ako môže k takému omylu vôbec dôjsť
Zámenou operovanej strany sa zaoberajú nemocničné protokoly po celom svete. Existujú preto prísne bezpečnostné kontroly – pred každou operáciou by mal chirurg spolu s pacientom označiť operovanú časť tela fixkou priamo na koži, tím by mal vykonať tzv. „time-out“ kontrolu, pri ktorej sa znovu overí totožnosť pacienta, plánovaný výkon aj strana tela. Keď tento reťazec kontrol zlyhá na viacerých miestach naraz, tragická chyba sa môže prehnať celým systémom bez toho, aby ju ktokoľvek zastavil.
Odborníci na bezpečnosť pacientov upozorňujú, že k zámenám operovanej strany nedochádza iba kvôli nepozornosti jedného lekára. Väčšinou ide o zlyhanie celého tímu – vrátane anesteziológa, sestier na sále aj koordinácie dokumentácie.
Kto za omyl zodpovedá a aké sú dôsledky
V prípadoch, keď nemocnica amputuje nesprávnu končatinu, zodpovednosť zvyčajne nesú viacerí – primárny operatér, vedúci tímu aj nemocnica ako inštitúcia. Takéto pochybenia riešia dozorné orgány zdravotnej starostlivosti, v mnohých krajinách sú povinne hlásené a podliehajú hĺbkovej analýze príčin. Pacient alebo jeho rodina má zároveň právo na odškodnenie, ktoré v podobných kauzách vo svete dosahuje značné sumy.
Nemocnice, v ktorých k takému pochybeniu dôjde, čelia nielen právnym dôsledkom, ale aj strate dôvery verejnosti. Vedenie je spravidla povinné zverejniť záver interného vyšetrovania a prijať konkrétne nápravné opatrenia.
Čo to znamená pre pacientku a jej ďalší život
Pre samotnú ženu znamená strata oboch nôh zásadný obrat v celom živote. Čakajú ju mesiace, ba roky rehabilitácie, učenie sa pohybovať na protézach, prispôsobenie domácnosti aj každodenných činností. Psychická záťaž takejto situácie – vedieť, že amputácia zdravej nohy bola zbytočnou chybou – je ťažko merateľná.
Príbehy ľudí po obojstrannej amputácii ukazujú, že návrat k plnohodnotnému životu je možný, ale vyžaduje si intenzívnu fyzioterapiu, kvalitnú protetickú starostlivosť a silné zázemie rodiny či blízkych. Bez toho sa proces obnovy dramaticky predlžuje.
Ako sa pred podobnou chybou chrániť
Keď idete na plánovanú operáciu, máte právo aktívne sa zapojiť do bezpečnostných kontrol. Pred výkonom sa nebojte opýtať lekára, ktorú časť tela budú operovať, a skontrolujte, či je miesto označené. Ak vám niečo nesedí – či už v dokumentoch, alebo pri rozhovore so zdravotníckym personálom – povedzte to nahlas ešte pred vstupom na operačnú sálu.
Aj na Slovensku môžete v prípade podozrenia na pochybenie zdravotníkov podať podnet na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (UDZS), ktorý má právomoc preskúmať postup nemocnice. Každý pacient má tiež právo na sprístupnenie svojej zdravotnej dokumentácie, čo môže byť pri prípadnom právnom konaní kľúčové.


